Спондилолистез: симптомы, виды и лечение

Спондилолистез — это состояние, при котором один из поясничных позвонков смещается вперёд относительно нижележащего позвонка. Чаще всего встречаются две формы: истмический спондилолистез, который развивается у молодых людей из-за трещины в задней части позвонка, и дегенеративный спондилолистез, который развивается после 50 лет вследствие износа суставов и дисков. У многих людей со спондилолистезом жалоб нет вовсе, либо симптомы удаётся контролировать без операции. Хирургическое лечение рассматривается, если боль в ноге, сокращение дистанции ходьбы или слабость сохраняются, несмотря на консервативное лечение.

Виды спондилолистеза: краткое сравнение

Что такое спондилолистез?

Позвоночник состоит из позвонков, расположенных один над другим. Каждый позвонок соединён с нижележащим межпозвонковым диском спереди и двумя небольшими суставами сзади (фасеточными суставами). Когда одно из этих соединений ослабевает, верхний позвонок может сместиться вперёд относительно нижнего. Это и называется спондилолистезом.

Смещение может сужать канал, в котором проходят нервы, и отверстия, через которые нервы выходят. С этим сужением связаны, помимо боли в пояснице, боль, отдающая в ногу, онемение и быстрая утомляемость при ходьбе.

Виды спондилолистеза

• Истмический спондилолистез: развивается при образовании трещины в тонком костном мостике задней части позвонка (межсуставной части дуги). Такая трещина называется спондилолизом. Часто встречается у детей и подростков, занимающихся видами спорта с многократным прогибом поясницы назад (гимнастика, балет, борьба, тяжёлая атлетика, волейбол, футбольные вратари и т. п.).
• Дегенеративный спондилолистез: с возрастом износ фасеточных суставов и диска ослабляет структуры, удерживающие позвонок на месте. Обычно встречается после 50 лет, чаще всего на уровне L4-L5, и нередко сочетается со стенозом поясничного отдела позвоночного канала (наша статья о стенозе позвоночного канала).
• Врождённый (диспластический) спондилолистез: связан с врождёнными особенностями развития позвонков; выявляется в детстве и требует тщательного наблюдения, так как смещение может прогрессировать.
• Другие причины: тяжёлые травмы, заболевания, ослабляющие кость, и перенесённые операции на пояснице также могут приводить к смещению.

Каковы симптомы?

Лёгкий спондилолистез часто протекает бессимптомно и обнаруживается случайно на рентгенограмме, выполненной по другому поводу. При наличии симптомов чаще всего наблюдаются:

• Боль в пояснице, усиливающаяся в положении стоя, при длительной ходьбе и прогибе назад
• Боль, онемение или покалывание, распространяющиеся от ягодицы в ногу, иногда до стопы
• Боль и тяжесть в ногах при ходьбе, облегчение в положении сидя или при наклоне вперёд (признак стеноза канала)
• У молодых людей — выраженное напряжение мышц задней поверхности бедра и затруднение при наклоне вперёд
• При выраженном смещении — ощущение «ступеньки» в пояснице и изменение осанки

При появлении слабости в ноге, онемения в области паха и промежности или нарушений контроля мочеиспускания и дефекации необходима срочная медицинская оценка без промедления.

Как ставится диагноз и определяется степень?

Диагноз ставится на основании осмотра и рентгенографии поясничного отдела в положении стоя. Величина смещения измеряется в процентах относительно верхней поверхности нижележащего позвонка и классифицируется по степеням (классификация Мейердинга):

• I степень: смещение до 25%
• II степень: 25 – 50%
• III степень: 50 – 75%
• IV степень: 75 – 100%
• V степень (спондилоптоз): позвонок полностью соскальзывает кпереди от нижележащего

Функциональные рентгенограммы (сгибание-разгибание), выполненные при наклоне вперёд и назад, показывают, смещается ли позвонок при движении (нестабильность). МРТ показывает степень сужения канала и сдавления нервов; компьютерная томография (КТ) детально показывает трещину в задней дуге, особенно у молодых пациентов.

Обнаружение смещения на снимках само по себе недостаточно для выбора лечения. Решение определяется тем, насколько жалобы соответствуют данным осмотра и визуализации.

Консервативное лечение

У большинства пациентов со спондилолистезом лечение начинается без операции:

• Упражнения и физиотерапия: основа лечения — программы, укрепляющие глубокие мышцы живота и поясницы и растягивающие мышцы задней поверхности бедра.
• Медикаментозное лечение: в периоды боли могут кратковременно применяться обезболивающие и миорелаксанты.
• Коррекция нагрузки: на время исключаются движения с прогибом поясницы назад и подъём тяжестей. Строгий постельный режим не рекомендуется.
• Контроль веса и регулярная ходьба снижают нагрузку на поясницу.
• Инъекционное лечение: при корешковой боли, отдающей в ногу, пациент при необходимости направляется к специалисту по лечению боли (альгологу) для эпидуральной инъекции.

О консервативных методах при боли в пояснице читайте в нашей статье о лечении боли в спине.

Когда нужна операция?

Хирургическое лечение рассматривается в следующих случаях:

• Боль в пояснице и ноге, существенно ограничивающая повседневную жизнь, несмотря на регулярное консервативное лечение
• Прогрессирующее сокращение дистанции ходьбы (стеноз канала)
• Слабость в ноге или признаки прогрессирующего поражения нерва
• Прогрессирующее или выраженное смещение, особенно у детей и подростков
• Нарушение контроля мочеиспускания или дефекации (неотложное состояние)

В крупном исследовании пациентов с дегенеративным спондилолистезом и стенозом канала у прооперированных пациентов улучшение по боли и функции в течение 2 лет было больше, чем у тех, кто наблюдался без операции [1]. У взрослых с истмическим спондилолистезом, жалобы которых сохранялись более года, операция также обеспечивала большее улучшение по боли и функции, чем программа упражнений [2].

Как проводится операция при спондилолистезе?

Цель операции — освободить сдавленные нервы и при необходимости стабилизировать сместившийся позвонок:

• Декомпрессия: удаляются костные и связочные структуры, сдавливающие нервы, и расширяются канал и межпозвонковые отверстия.
• Спондилодез (фиксация): сместившийся позвонок фиксируется к нижележащему винтами и стержнями; со временем два позвонка срастаются. При необходимости между позвонками вместо диска устанавливается опора (кейдж).

При дегенеративном спондилолистезе давно изучается вопрос, что предпочтительнее: только декомпрессия или декомпрессия в сочетании со спондилодезом. Из двух важных исследований, опубликованных в один год, в одном добавление спондилодеза дало несколько большее улучшение качества жизни и снизило частоту повторных операций [3], а в другом результаты двух методов через 2 и 5 лет оказались сходными [4]. Поэтому метод выбирается индивидуально: решающими факторами являются подвижность позвонка на функциональных снимках, степень смещения, преобладание боли в пояснице и общее состояние здоровья пациента.

Спондилолистез у детей и подростков

Боль в пояснице, сохраняющаяся дольше нескольких недель у ребёнка или подростка, занимающегося спортом, особенно если она усиливается при прогибе назад, требует обследования на предмет трещины в задней дуге (спондилолиза). При раннем выявлении трещины перерыв в занятиях спортом, подходящая программа упражнений и при необходимости корсет могут позволить ей зажить. Поскольку в период роста смещение может прогрессировать, важны регулярные осмотры. При прогрессирующем или выраженном смещении может потребоваться операция.

Жизнь со спондилолистезом

• Регулярно выполняйте упражнения для укрепления мышц спины и живота.
• Выбирайте виды спорта с небольшой нагрузкой на поясницу, например плавание и ходьбу.
• Поднимая тяжести, сгибайте колени и держите спину прямо.
• Если приходится долго стоять, делайте перерывы; отдыхайте сидя или слегка наклонившись вперёд.
• Избавьтесь от лишнего веса и откажитесь от курения.

Часто задаваемые вопросы

Проходит ли спондилолистез сам по себе?

Сместившийся позвонок самостоятельно на место не возвращается. Однако большинство лёгких смещений не прогрессирует, а симптомы можно контролировать упражнениями и консервативным лечением.

Спондилолистез и грыжа диска — это одно и то же?

Нет. При грыже диска содержимое межпозвонкового диска выходит за его пределы; при спондилолистезе смещается сам позвонок. Оба состояния могут встречаться у одного человека и вызывать похожую боль в ноге. Подробнее — в нашей статье о грыже диска.

Можно ли заниматься спортом при спондилолистезе?

Большинство пациентов могут заниматься подходящими видами спорта. Плавание, ходьба и укрепляющие упражнения, рекомендованные врачом или физиотерапевтом, обычно допустимы. Виды спорта с многократным прогибом поясницы назад и большими нагрузками в болезненный период следует приостановить и обсудить с врачом.

Когда можно ходить после операции?

Обычно пациенты начинают ходить на следующий день после операции. Возвращение к повседневным делам и сидячей работе возможно в течение нескольких недель; возвращение к тяжёлому труду и спорту занимает больше времени и зависит от сращения кости. Сроки восстановления индивидуальны.

Может ли спондилолистез привести к параличу?

Поскольку спондилолистез возникает ниже уровня окончания спинного мозга, он не вызывает паралича тела. Однако выраженное сдавление нервов может привести к слабости в ногах и в редких случаях — к нарушению контроля мочеиспускания и дефекации. При появлении этих симптомов необходима срочная оценка.

Источники

1. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis. N Engl J Med. 2007;356(22):2257-2270. doi:10.1056/NEJMoa070302
2. Möller H, Hedlund R. Surgery versus conservative management in adult isthmic spondylolisthesis – a prospective randomized study: part 1. Spine. 2000;25(13):1711-1715. doi:10.1097/00007632-200007010-00016
3. Ghogawala Z, Dziura J, Butler WE, et al. Laminectomy plus fusion versus laminectomy alone for lumbar spondylolisthesis. N Engl J Med. 2016;374(15):1424-1434. doi:10.1056/NEJMoa1508788
4. Försth P, Ólafsson G, Carlsson T, et al. A randomized, controlled trial of fusion surgery for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2016;374(15):1413-1423. doi:10.1056/NEJMoa1513721