Блокада фасеточных суставов и радиочастотная абляция при боли в пояснице

Кратко: Фасеточные суставы — это небольшие суставы в задней части позвонков, обеспечивающие подвижность позвоночника. Их износ (артроз) — одна из частых причин хронической боли, сосредоточенной в пояснице и не отдающей в ногу. Чтобы понять, исходит ли боль из этих суставов, сначала в поликлинике выполняется кратковременно действующая тестовая инъекция местного анестетика. Пациентам, у которых после теста боль временно уменьшается как минимум вдвое, в одну сессию, в условиях операционной и под рентгеноскопическим контролем (рентген в реальном времени), проводятся блокада фасеточных суставов / медиальных ветвей, радиочастотная абляция и инъекция кортикостероида. Цель — надолго уменьшить передачу боли по тонким нервным веточкам сустава. Эта процедура не является операцией. После нескольких часов наблюдения пациенты уходят домой самостоятельно.

Что такое фасеточный сустав и почему он болит?

Каждый позвонок соединяется с вышележащим и нижележащим двумя фасеточными суставами — справа и слева в задней части. Как и коленный или тазобедренный сустав, они покрыты хрящом и содержат суставную жидкость. С возрастом, при снижении высоты диска или увеличении нагрузки на позвоночник в этих суставах могут развиваться износ хряща, костные разрастания и воспаление. Это состояние называют фасеточным артрозом или фасеточным синдромом.

Болевые ощущения от фасеточных суставов проводят тонкие нервные веточки — «медиальные ветви». Они не управляют движениями ноги и силой мышц; их основная функция — проведение чувствительности от сустава. Именно на эти тонкие ветви направлены блокада и радиочастотное воздействие.

Симптомы боли в пояснице, связанной с фасеточными суставами

Фасеточную боль нельзя распознать по одному признаку. Тем не менее о ней заставляют думать следующие особенности:

• Боль с одной или обеих сторон поясницы, не опускающаяся ниже колена
• Боль может отдавать в ягодицу или заднюю поверхность бедра, но не доходит до стопы, как при грыже диска
• Скованность в пояснице утром после подъёма; боль несколько уменьшается при движении
• Боль усиливается при прогибе назад, наклоне в сторону или длительном стоянии
• Отсутствие онемения, покалывания или слабости в ноге

Если боль отдаёт в ногу, особенно ниже колена и в стопу, или есть онемение либо слабость, в первую очередь предполагается сдавление нервного корешка (грыжа диска, стеноз канала), и тактика лечения меняется. При необходимости эпидуральной инъекции, направленной на корешок, пациент направляется к специалисту по лечению боли (альгологу).

Как принимается решение? Амбулаторная тестовая инъекция

Самый сложный вопрос при фасеточной боли — действительно ли артроз, видимый на МРТ или рентгене, является источником боли. У многих людей с выраженным фасеточным артрозом боли нет вовсе. И наоборот, у некоторых пациентов с довольно безобидной картиной на снимках боль может исходить из фасеточных суставов.

Поэтому решение о лечении мы принимаем не по снимкам, а по ответу на тестовую инъекцию:

• По данным осмотра и обследования определяется зона, которая может быть ответственна за боль.
• В поликлинике в эту зону вводится небольшое количество местного анестетика. Процедура занимает немного времени.
• В течение нескольких часов после инъекции пациент отслеживает изменение боли, особенно выполняя движения, которые раньше её вызывали.
• Если боль временно уменьшается на 50% и более, считается, что она в значительной степени исходит из фасеточных суставов, и планируется радиочастотное лечение.
• Если тестовая инъекция не дала значимого эффекта, ищется другой источник боли и обсуждаются иные варианты лечения.

Действие тестовой инъекции ограничено несколькими часами, и это не лечение. Её главная цель — выявить пациентов, у которых высока вероятность пользы от радиочастотной абляции. В согласительных рекомендациях международной рабочей группы, опубликованных в 2020 году, также подчёркивается, что отбор пациентов с помощью тестовой блокады перед радиочастотной абляцией улучшает результаты.

Что такое радиочастотная абляция?

Радиочастотная абляция (также называемая радиочастотной денервацией или ризотомией) — это контролируемое тепловое воздействие с кончика тонкой иглы на медиальные ветви, иннервирующие болезненные фасеточные суставы. Тепло на длительное время снижает способность этих веточек проводить болевые сигналы.

Важные особенности процедуры:

• Воздействие направлено только на тонкие ветви, проводящие чувствительность от сустава, а не на нервы, управляющие мышцами ноги.
• Перед тепловым воздействием положение иглы проверяется рентгеноскопией и при необходимости тестом электростимуляции.
• Поскольку нервные веточки со временем могут восстанавливаться, эффект ограничен по времени, и боль может вернуться через несколько месяцев. Пациентам, получившим выраженный эффект от предыдущей процедуры, её можно повторить.

Как проводится процедура?

Пациентам, у которых тестовая инъекция была эффективной, процедура выполняется за одну сессию в условиях операционной:

• В стерильных условиях операционной пациент лежит на животе. Кожа обрабатывается и обезболивается местным анестетиком.
• Процедура проводится только под местной анестезией; общий наркоз или седация не требуются. Пациент в сознании на протяжении всей процедуры и может сообщать врачу о своих ощущениях во время теста электростимуляции.
• Под рентгеноскопическим контролем иглы устанавливаются в области фасеточных суставов и медиальных ветвей на уровнях, ответственных за боль.
• В ту же сессию последовательно выполняются:
  • Блокада фасеточных суставов / медиальных ветвей: зона обезболивается местным анестетиком.
  • Радиочастотная абляция: после подтверждения положения кончика иглы на каждом уровне проводится кратковременное контролируемое тепловое воздействие.
  • Инъекция кортикостероида: вводится препарат для уменьшения воспаления вокруг сустава.
• В зависимости от распространённости боли за одну сессию можно обработать до 5–6 уровней, то есть износ на нескольких уровнях устраняется одной процедурой.
• После процедуры пациент находится под наблюдением 2–3 часа, а затем уходит домой самостоятельно. В день процедуры рекомендуется не садиться за руль и отдыхать.

После процедуры

• Благодаря кортикостероиду и местному анестетику облегчение может ощущаться уже в первые дни.
• В первые 1–2 недели в зоне процедуры возможны жжение, болезненность или временное усиление боли. Основной эффект радиочастотной абляции обычно проявляется после этого периода.
• Период уменьшения боли — хорошая возможность начать программу упражнений и физиотерапии. В долгосрочной перспективе важны укрепление мышц корпуса и формирование правильной осанки и двигательных привычек.

Что говорят современные исследования?

Результаты исследований радиочастотной абляции фасеточных суставов неоднозначны. Чтобы наши пациенты были правильно информированы, мы приводим как подтверждающие, так и ставящие под сомнение данные:

• Подтверждающие данные: в метаанализе 2024 года были объединены только 8 плацебо-контролируемых рандомизированных исследований. В нём радиочастотная абляция по сравнению с имитацией процедуры обеспечила значимое уменьшение боли в краткосрочной, среднесрочной и долгосрочной (более 12 месяцев) перспективе, а также улучшение функции в краткосрочной и долгосрочной перспективе. Влияние на качество жизни чётко показать не удалось.
• В недавнем многоцентровом рандомизированном исследовании, опубликованном в журнале Spine, пациентам с фасеточной болью, подтверждённой тестовыми блокадами, проводились радиочастотная абляция, криоабляция или эндоскопическая денервация. Все три метода через 2 года обеспечили выраженное уменьшение боли в пояснице и улучшение функции; наиболее устойчивое долгосрочное облегчение отмечено в группе радиочастотной абляции.
• Данные, ставящие под сомнение: в исследованиях MINT, опубликованных в JAMA в 2017 году и проведённых в 16 центрах Нидерландов, добавление радиочастотной абляции к стандартной программе упражнений не дало клинически значимой дополнительной пользы при фасеточной боли в пояснице. Хотя это исследование критиковали за отбор пациентов и технику, это важные данные.
• Международные клинические рекомендации, опубликованные в BMJ в 2025 году, высказались против рутинного применения интервенционных процедур, включая радиочастотную абляцию, при хронической боли в пояснице длительностью более 3 месяцев без иррадиации в ногу. В рекомендациях также подчёркивается необходимость отдельно изучать эффект в разных подгруппах пациентов.

Итог можно сформулировать так: радиочастотная абляция — не процедура для любой боли в пояснице. Наибольшую пользу можно ожидать у пациентов, осмотр которых указывает на фасеточную боль, у которых нет проблемы, требующей операции, боль сохраняется, несмотря на упражнения и медикаменты, и тестовая инъекция дала выраженный эффект. Поэтому мы не принимаем решение о процедуре, не увидев ответа на амбулаторную тестовую инъекцию.

Кому процедура может не подойти?

• Пациентам с болью, отдающей в ногу, онемением или слабостью (в первую очередь оценивается сдавление корешка)
• Пациентам, у которых тестовая инъекция не дала значимого эффекта
• При активной инфекции в зоне процедуры или в организме
• Пациентам с нарушениями свёртываемости крови или тем, кто не может безопасно прервать приём антикоагулянтов
• Беременным
• Пациентам с кардиостимулятором или аналогичным электронным устройством (требуется специальная оценка и подготовка)
• При проблемах позвоночника, требующих иного лечения: нестабильности, переломе, опухоли или инфекции

У пациентов с сахарным диабетом кортикостероид может повышать уровень сахара в крови в течение нескольких дней. Поэтому перед процедурой контроль сахара обсуждается с врачом.

Возможные побочные эффекты

При выполнении под рентгеноскопическим контролем серьёзные осложнения редки. Возможны:

• Боль, болезненность или синяк в месте введения иглы в течение нескольких дней
• Временное жжение или усиление боли в первые недели после радиочастотной абляции
• Временное онемение кожи
• Связанные с кортикостероидом покраснение лица, приливы, нарушения сна или временное повышение сахара крови у пациентов с диабетом
• Редко — инфекция или кровотечение

Принимаемые препараты (особенно антикоагулянты), аллергии и хронические заболевания обязательно нужно сообщить врачу перед процедурой.

Часто задаваемые вопросы

Чем амбулаторная тестовая инъекция отличается от процедуры в операционной?

Амбулаторная тестовая инъекция — это проверка, исходит ли боль из фасеточных суставов; её эффект длится несколько часов. В операционной под рентгеноскопическим контролем в одну сессию выполняются блокада, радиочастотная абляция и инъекция кортикостероида. Цель этой процедуры — уменьшить боль на более длительный срок.

У меня артроз на нескольких уровнях. Сколько процедур понадобится?

Большинству пациентов достаточно одной сессии. В зависимости от распространённости боли за одну сессию можно обработать до 5–6 уровней.

Меня будут усыплять во время процедуры?

Нет. Процедура проводится под местной анестезией, пациент всё время в сознании. Поскольку места введения игл обезболиваются, процедура обычно хорошо переносится.

Нужно ли оставаться в больнице после процедуры?

Как правило, нет. После 2–3 часов наблюдения пациенты уходят домой самостоятельно. В день процедуры не рекомендуется садиться за руль.

Как долго длится эффект и можно ли повторить процедуру?

Это индивидуально. Поскольку нервные веточки могут восстанавливаться, боль может вернуться через несколько месяцев. Пациентам, получившим выраженный эффект от предыдущей процедуры, её можно повторить.

Может ли радиочастотная абляция вызвать слабость в ноге?

Воздействие направлено на тонкие ветви, проводящие чувствительность от фасеточного сустава, а не на нервы, управляющие мышцами ноги. Положение иглы во время процедуры контролируется рентгеноскопией и тестом электростимуляции.

У меня также есть грыжа диска. Подходит ли мне эта процедура?

Это зависит от источника боли. Если на первом плане боль, отдающая в ногу, причина, скорее всего, в нервном корешке, и требуется иное лечение. Если преобладает боль в пояснице, часть её может исходить из фасеточных суставов даже при наличии грыжи. Различить это позволяют осмотр и тестовая инъекция.

Источники

1. Cohen SP, Bhaskar A, Bhatia A, et al. Consensus practice guidelines on interventions for lumbar facet joint pain from a multispecialty, international working group. Reg Anesth Pain Med. 2020;45(6):424–467. doi:10.1136/rapm-2019-101243
2. Láinez Ramos-Bossini AJ, Jiménez Gutiérrez PM, Ruiz Santiago F. Efficacy of radiofrequency in lumbar facet joint pain: a systematic review and meta-analysis of placebo-controlled randomized controlled trials. Radiol Med. 2024;129(5):794–806. doi:10.1007/s11547-024-01809-8
3. Kočan L, Rapčan R, Mláka J, et al. Comparative effectiveness of radiofrequency ablation, cryoablation, and endoscopic denervation for lumbar facet pain: a multicenter trial. Spine. 2026;51(1):1–8. doi:10.1097/BRS.0000000000005539
4. Juch JNS, Maas ET, Ostelo RWJG, et al. Effect of radiofrequency denervation on pain intensity among patients with chronic low back pain: the Mint randomized clinical trials. JAMA. 2017;318(1):68–81. doi:10.1001/jama.2017.7918
5. Busse JW, Genevay S, Agarwal A, et al. Commonly used interventional procedures for non-cancer chronic spine pain: a clinical practice guideline. BMJ. 2025;388:e079970. doi:10.1136/bmj-2024-079970

Читайте также: Лечение боли в спине · Спондилолистез: симптомы, виды и лечение