Bel Kayması (Spondilolistezis): Belirtileri, Türleri ve Tedavisi

Bel kayması (spondilolistezis), bel omurlarından birinin altındaki omurun üzerinde öne doğru kaymasıdır. En sık iki şekilde görülür: Gençlerde omurun arka halkasındaki bir çatlağa bağlı gelişen istmik bel kayması ve 50 yaş sonrasında eklem ve disklerin yıpranmasına bağlı gelişen dejeneratif bel kayması. Bel kayması olan pek çok kişide hiçbir şikâyet olmaz ya da şikâyetler ameliyatsız tedaviyle kontrol altına alınır. Bacağa yayılan ağrı, yürüme mesafesinde kısalma veya güç kaybı varsa ve ameliyatsız tedaviye rağmen sürüyorsa cerrahi tedavi gündeme gelir.

Bel kayması türleri bir bakışta

Bel kayması (spondilolistezis), şematik

Bel kayması nedir?

Omurga, üst üste dizilmiş omurlardan oluşur. Her omur, öndeki disk ve arkadaki iki küçük eklem (faset eklemler) sayesinde bir alttaki omurla dengeli şekilde bağlanır. Bu bağlantılardan biri zayıfladığında üstteki omur alttakinin üzerinde öne doğru kayabilir. Tıpta buna spondilolistezis denir.

Kayma, omurganın içinden geçen sinirlerin bulunduğu kanalı ve sinirlerin çıktığı delikleri daraltabilir. Bel ağrısının yanında bacağa yayılan ağrı, uyuşma ve yürürken çabuk yorulma bu daralmaya bağlıdır.

Bel kaymasının türleri

• İstmik bel kayması: Omurun arka halkasındaki ince kemik köprüde (pars interartikülaris) çatlak oluşmasıyla gelişir. Bu çatlağa spondilolizis denir. Özellikle beli tekrar tekrar geriye büken sporlarla (jimnastik, bale, güreş, halter, voleybol, futbolda kaleci gibi) uğraşan çocuk ve gençlerde sık görülür.
• Dejeneratif bel kayması: Yaşla birlikte faset eklemlerde ve diskte oluşan yıpranma, omuru yerinde tutan yapıları gevşetir. Genellikle 50 yaşından sonra, en sık L4-L5 seviyesinde görülür ve çoğu zaman lomber dar kanal ile birliktedir (lomber dar kanal yazımız).
• Doğumsal (displastik) bel kayması: Omurların doğuştan farklı gelişmesine bağlıdır; çocuklukta fark edilir ve kayma ilerleyebildiği için yakın takip gerektirir.
• Diğer nedenler: Ciddi travmalar, kemiği zayıflatan hastalıklar ve geçirilmiş bel ameliyatları da kaymaya neden olabilir.

Belirtileri nelerdir?

Hafif bel kayması çoğu zaman hiçbir belirti vermez ve başka bir nedenle çekilen röntgende tesadüfen fark edilir. Belirti verdiğinde en sık şunlar görülür:

• Ayakta durmakla, uzun yürümekle ve geriye eğilmekle artan bel ağrısı
• Kalçadan bacağa, bazen ayağa kadar yayılan ağrı, uyuşma veya karıncalanma
• Yürürken bacaklarda ağrı ve ağırlık hissi; oturunca ya da öne eğilince rahatlama (dar kanal belirtisi)
• Gençlerde uyluk arkasındaki (hamstring) kaslarda belirgin gerginlik ve eğilmekte zorlanma
• İleri derece kaymalarda bel çukurunda basamak hissi ve duruş değişikliği

Bacakta güç kaybı, kasık ve makat çevresinde uyuşma veya idrar ve dışkı kontrolünde sorun gelişirse beklemeden acil değerlendirme gerekir.

Tanı nasıl konur ve derecesi nasıl belirlenir?

Tanı, muayene ve ayakta çekilen bel röntgeniyle konur. Kaymanın miktarı, alttaki omurun üst yüzeyine göre yüzde olarak ölçülür ve derecelendirilir (Meyerding sınıflaması):

• 1. derece: %25'e kadar kayma
• 2. derece: %25 – 50
• 3. derece: %50 – 75
• 4. derece: %75 – 100
• 5. derece (spondiloptozis): Omurun alttakinin önüne tamamen düşmesi

Öne ve arkaya eğilerek çekilen hareketli (fleksiyon-ekstansiyon) grafiler, omurun hareketle oynayıp oynamadığını (instabilite) gösterir. MR, sinirlerin ve kanalın ne kadar daraldığını; bilgisayarlı tomografi ise özellikle gençlerde arka halkadaki çatlağı ayrıntılı olarak gösterir.

Hastamızın bilgisayarlı tomografi kesitleri: L5 omuru, alttaki S1 omurunun üzerinde öne kaymış (A, kırmızı ok). B kesitinde L5 omurunun arka halkası görülüyor.
Görüntü, hastamızın onamıyla ve kimlik bilgileri gizlenerek paylaşılmıştır.

Görüntülemede kayma görülmesi tek başına tedavi kararı için yeterli değildir. Kararı, şikâyetlerin muayene ve görüntüleme bulgularıyla uyumu belirler. Bu konuyu MR'da fıtık çıktı, ameliyat mı olmalıyım yazımızda da anlattık.

Ameliyatsız tedavi

Bel kayması olan hastaların büyük bölümünde tedavi ameliyatsız başlar:

• Egzersiz ve fizik tedavi: Karın ve bel çevresindeki derin kasları güçlendiren, uyluk arkası kaslarını esneten programlar temel tedavidir.
• İlaç tedavisi: Ağrılı dönemlerde ağrı kesici ve kas gevşetici ilaçlar kısa süreli kullanılabilir.
• Aktivite düzenlemesi: Ağrıyı artıran, beli geriye büken hareketlere ve ağır yük kaldırmaya bir süre ara verilir. Tamamen yatak istirahati önerilmez.
• Kilo kontrolü ve düzenli yürüyüş bele binen yükü azaltır.
• Enjeksiyon tedavileri: Bacağa yayılan sinir ağrısında sinir köküne yönelik epidural enjeksiyon gerekirse hasta algoloji uzmanına yönlendirilir.

Genel bel ağrısında ameliyatsız seçenekler için bel ağrısı nasıl tedavi edilir yazımıza göz atabilirsiniz.

Ne zaman ameliyat gerekir?

Aşağıdaki durumlarda cerrahi tedavi değerlendirilir:

• Düzenli ameliyatsız tedaviye rağmen günlük yaşamı belirgin şekilde kısıtlayan bel ve bacak ağrısı
• Yürüme mesafesinin giderek kısalması (dar kanal tablosu)
• Bacakta güç kaybı veya ilerleyen sinir hasarı belirtileri
• Özellikle çocuk ve gençlerde ilerleyen ya da ileri derece kayma
• İdrar veya dışkı kontrolünde bozulma (acil durum)

Dejeneratif bel kayması ve dar kanalı olan hastalarda yapılan büyük bir çalışmada, ameliyat olan hastaların ağrı ve fonksiyondaki iyileşmesi, ameliyatsız takip edilenlere göre 2 yıl boyunca daha fazla bulunmuştur [1]. Gençlerde ve genç erişkinlerde görülen istmik bel kaymasında da, şikâyetleri bir yılı aşkın süredir devam eden hastalarda ameliyatın ağrı ve fonksiyonda egzersiz programına göre daha fazla iyileşme sağladığı bildirilmiştir [2].

Bel kayması ameliyatı nasıl yapılır?

Ameliyatın amacı, sıkışan sinirleri rahatlatmak ve gerektiğinde kayan omuru sabitlemektir:

• Dekompresyon: Sinirlere baskı yapan kemik ve bağ dokusu alınarak kanal ve sinir delikleri genişletilir.
• Füzyon (sabitleme): Kayan omur, vidalar ve çubuklarla alttaki omura sabitlenir; zamanla iki omur kemikleşerek kaynar. Gerekirse iki omur arasına disk yerine destek (kafes) yerleştirilir.

Ameliyat sırasında skopi (canlı röntgen) kontrolünde vida yerleştirilmesi.
Görüntü, hastamızın onamıyla ve kimlik bilgileri gizlenerek paylaşılmıştır.

Dejeneratif bel kaymasında yalnızca dekompresyonun mu, yoksa dekompresyonla birlikte füzyonun mu daha uygun olduğu, uzun süredir araştırılan bir konudur. Aynı yıl yayımlanan iki önemli çalışmadan birinde füzyon eklenmesinin yaşam kalitesinde biraz daha fazla iyileşme sağladığı ve tekrar ameliyat oranını azalttığı [3], diğerinde ise iki yöntemin 2 ve 5 yıllık sonuçlarının benzer olduğu bulunmuştur [4]. Bu nedenle yöntem her hasta için ayrı belirlenir: Hareketli grafilerde omurun oynaması, kaymanın derecesi, bel ağrısının ön planda olup olmadığı ve hastanın genel sağlık durumu bu kararda belirleyicidir.

Çocuk ve gençlerde bel kayması

Spor yapan bir çocukta ya da gençte birkaç haftadan uzun süren bel ağrısı, özellikle beli geriye bükünce artıyorsa, arka halkada çatlak (spondilolizis) açısından değerlendirilmelidir. Erken dönemde fark edilen çatlaklarda spora ara verme, uygun egzersiz programı ve gerektiğinde korse ile çatlağın iyileşmesi sağlanabilir. Büyüme döneminde kayma ilerleyebileceği için düzenli kontrol önemlidir. İlerleyen veya ileri derece kaymalarda cerrahi tedavi gerekebilir.

Bel kayması ile yaşamak

• Bel ve karın kaslarını güçlendiren egzersizleri düzenli yapın.
• Yüzme ve yürüyüş gibi bele az yük bindiren sporları tercih edin.
• Ağır yük kaldırırken dizlerinizi bükün, beli dik tutun.
• Uzun süre ayakta kalacaksanız ara verin; oturarak ya da öne hafif eğilerek dinlenin.
• Fazla kilolardan kurtulun ve sigarayı bırakın.

Sık Sorulan Sorular

Bel kayması kendiliğinden düzelir mi?

Kayan omur kendiliğinden eski yerine dönmez. Ancak hafif kaymaların çoğu ilerlemez ve şikâyetler egzersiz ve ameliyatsız tedaviyle kontrol altına alınabilir.

Bel kayması ile bel fıtığı aynı şey midir?

Hayır. Bel fıtığında omurlar arasındaki diskin içeriği dışarı taşar; bel kaymasında ise omurun kendisi öne doğru yer değiştirir. İkisi aynı kişide birlikte de görülebilir ve benzer bacak ağrısına yol açabilir. Ayrıntılar için bacak ağrısı ve siyatik yazımıza bakabilirsiniz. Bel fıtığında ameliyat kararının nasıl verildiğini Bel fıtığı ameliyatı ne zaman gerekir? yazımızda anlattık.

Bel kayması olan biri spor yapabilir mi?

Çoğu hasta uygun sporları yapabilir. Yüzme, yürüyüş ve hekim ya da fizyoterapistin önerdiği güçlendirme egzersizleri genellikle uygundur. Beli tekrar tekrar geriye büken ve ağır yük gerektiren sporlar ağrılı dönemde ara verilerek, hekimle birlikte değerlendirilmelidir.

Bel kayması ameliyatından sonra ne zaman yürünür?

Hastalar genellikle ameliyattan sonraki gün yürütülür. Günlük işlere ve masa başı çalışmaya dönüş birkaç hafta içinde mümkün olabilir; ağır işlere ve spora dönüş, kemik kaynamasının ilerlemesine göre daha uzun sürer. Süreç kişiden kişiye değişir.

Bel kayması felce yol açar mı?

Bel kayması, omuriliğin sona erdiği seviyenin altında olduğu için felç tablosuna yol açmaz. Ancak ileri derecede sinir sıkışması bacaklarda güç kaybına ve nadiren idrar ve dışkı kontrolünde bozulmaya neden olabilir. Bu belirtiler gelişirse acil değerlendirme gerekir.

Kaynaklar

1. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, ve ark. Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis. N Engl J Med. 2007;356(22):2257-2270. doi:10.1056/NEJMoa070302
2. Möller H, Hedlund R. Surgery versus conservative management in adult isthmic spondylolisthesis – a prospective randomized study: part 1. Spine. 2000;25(13):1711-1715. doi:10.1097/00007632-200007010-00016
3. Ghogawala Z, Dziura J, Butler WE, ve ark. Laminectomy plus fusion versus laminectomy alone for lumbar spondylolisthesis. N Engl J Med. 2016;374(15):1424-1434. doi:10.1056/NEJMoa1508788
4. Försth P, Ólafsson G, Carlsson T, ve ark. A randomized, controlled trial of fusion surgery for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2016;374(15):1413-1423. doi:10.1056/NEJMoa1513721